سعيد بيومي: عقد إسترشادى جديد لإدارة برامج التأمين الطبى بين شركات التأمين والرعاية الصحية
كتبت /ايمان الواصلي
قال سعيد بيومى رئيس اللجنة العامة للتأمين الطبى بالإتحاد المصرى للتأمين أن اللجنة فى إطار سعيها لمواكبة التطورات المتلاحقة فى سوق التأمين المصرى فقد قامت ببحث ودراسة العديد من الموضوعات وعلى رأسها دراسة مدى امكانية الاصدار الالكترونى لوثائق التأمين الطبى والاليات المقترحة للتطبيق حيث شرفت اللجنة بدعوة هيئة الرقابة المالية بدراسة هذه الموضوع
واعادة العرض على الهيئة ، وفى هذا الصدد قامت اللجنة على مدى ثلاث اجتماعات بدراسة الموضوع واستقرت على العديد من النقاط لعل أهمها ” أن الأساس فى الاكتتاب هو طلب التأمين والاقرار الصحى وان يكون طلب التأمين نافيا الجهاله ــ اتاحة الشبكة الطبية المحلية والدولية على الموقع الالكترونى للشركة ــ أن يشمل البرنامج تعريفات واضحة وتفصيلية للبنود الاساسية بالوثيقة
وجدول المنافع ــ تعريف المنتج (الوثيقه) على النظام الالى على ان يشمل ( التغطيات التأمينية والحدود القصوى والفرعية لكل تغطية / الامراض المزمنة والحالات /الحرجه / الحالات السابقة على التعاقد / الاسنان / البصريات / الحمل والولدة / الاصابات
والحوادث… الخ ــ الضوابط الخاصة بالاكتتاب مثل (جدول الاسعار وحدود التغطية / السعر لكل فئة عمرية / النطاق الجغرافى للتغطية التأمينية / الجنس ــ ضوابط خاصة بالتجديدات مثل ( المطالبات ومعدلات الخسائر/ معدلات التردد / التضخم السنوى / اصدار ايصالات التجديد ) ــ قنوات التسويق المرخصة من هيئة الرقابة المالية مثل المنتجين / السماسرة البنوك .
كما انتهت اللجنة مؤخرا ــ قال سعيد بيومى ــ من دراسة وصياغة نموذج إسترشادى لعقد لادارة برامج التأمين الطبى بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية بعد تلافى المشاكل التى ظهرت اثناء تطبيق العقد السارى وقد تم احالة مشروع العقد الاسترشادى الجديد للمجالس التنفيذية بالاتحاد لدراسته تمهيدا لارساله لهيئة الرقابة المالية
وأوضح سعيد بيومى أن العقد الجديد يشتمل على العديد من النقاط المهمة يمكن أن نذكرها على النحو التالى :
ــ تعريفات محددة وواضحة للالتزمات كل طرف من العقد مثل اليه ادارة الموافقات والتحويلات الطبية ومراجعه وتدقيق المطالبات وإدخال البيانات الخاصة بالمشتركين والاستردادات وادات النقدية واستخراج التقارير الدورية وحل الخلافات مع مقدمى الخدمات بالاضافة التعديلات على وثيقة التأمين والشبكة الطبية ووسائل منع وتقليل عمليات الغش والاحتيال وقوائم اسعار الخدمات
المختلفة مدى منا سبة النظام الالى لشركات الرعاية لادارة عمليات الاصدار والتعويضات .
ــ الفترات الزمنية المستغرقة لاستلام المطالبات وتوقيتها واصدار الشيكات والصرف وكذلك اتعاب شركات لادارة .
ــ النزاعات ولخلافات سواء بين مديرالخدمه وشركة التأمين او بين مدارء الخدمة ومقدميها وطرق حلها .
ــ مدة العقد والشرط الفاسخ والمحاكم المختصه .
واختتم سعيد بيومى تصريحاته بالتأكيد على أن لجنة التأمين الطبى وفى إطار مسئولياتها المنوطة بها قامت بدراسة مسودة قانون الاشراف والرقابة على التأمين الجديد حيث شرفت اللجنة بإحالة هيئة الرقابة المالية للمواد المتعلقة بأعمال التأمين الطبى
للجنة للدراسة وابداء الرأى ، ومن أهم النقاط المتعلقة بالتأمين الطبى فى القانون الجديد :
ــ ضوابط انشاء الشركات التأمين الطبى المتخصصة وراسمال المطلوب وشروط القيد بالهيئة بالاضافة شركات ادارة التأمين الطبى المتخصصة وشركات ادارة البرامج الطبية مثل رؤوس الاموال والملاءة المالية .
ــ تخفيض وزيادة رؤوس الاموال .
ــ الفروع ومنافذ التوزيع .
ــ الشكل القانونى لشركات التأمين الطبى وشركات ادارة البرامج الطبية .
ــ شروط المزاولة والترخيص لهذة الشركات ورسوم القيد بالهيئة ورسوم الاشراف .
